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Maladie cœliaque

Définition

La maladie cœliaque (MC), appelée également sprue cœliaque ou entéropathie sensible au gluten, est une maladie auto-immune permanente, due à des facteurs génétiques, environnementaux et immunologiques. Elle est caractérisée, dans sa forme classique, par une inflammation intestinale chronique, provoquée par le gluten contenu dans les aliments, chez des sujets génétiquement prédisposés[1, 2]. La maladie apparaît, par conséquent, à la suite de l’ingestion de gluten et d’autres prolamines apparentées. L’inflammation de la muqueuse de l’intestin grêle proximal conduit à une hyperplasie des cryptes, à une atrophie des villosités et à la malabsorption associée. Chez la majorité des sujets cœliaques, les symptômes sont rares, voire absents, quand ils ne sont pas atypiques. Ainsi, les formes classiques de la maladie avec la triade diarrhée, douleurs abdominales et malabsorption ne représentent probablement que moins de 20% des cas diagnostiqués[3].

La MC est donc maintenant reconnue comme une maladie fréquente, à large spectre clinique, qui se développe selon un éventail histopathologique allant de formes latentes à des formes très graves. C’est pourquoi certains auteurs considèrent le terme « entéropathie sensible au gluten » ou « syndrome de sensibilité au gluten » plus adapté que « maladie cœliaque » puisqu’il désigne toutes les formes possibles de la maladie, soit classiques, silencieuses, latentes ou potentielles[4]. Cette nouvelle définition inclurait un continuum d’anomalies histologiques allant de lésions intestinales « pré-atrophiques » à type d’hyperlymphocytose intra-épithéliale jusqu’à la classique atrophie villositaire totale, à la seule condition qu’elles soient régressives à la suite de l’observance d’un régime sans gluten.

Puisqu’elle implique une réaction anormale ou exagérée du système immunitaire, qui ne semble pas reliée à la quantité d’allergènes, la MC correspond davantage aux critères diagnostiques d’une allergie alimentaire plutôt qu’à ceux d’une intolérance alimentaire. L’ingestion d’une très petite dose de la substance allergène, le gluten, provoque une réaction immunitaire. Cette réaction détruit non seulement le gluten, mais attaque également la paroi de l’intestin grêle. Le système immunitaire en vient donc à se retourner contre son hôte, ce qui va au-delà de la définition de l’allergie[5]. Selon la nouvelle nomenclature des allergies révisées par le groupe de travail de l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique (EAACI), les dermatites de contact et la maladie cœliaque feraient partie des hypersensibilités allergiques retardées, qui ne fait pas intervenir les anticorps immunoglobuline E (IgE)[6]. Le laps de temps entre la consommation de gluten et l’apparition des symptômes est d’au moins 24 heures.

Étiologie et pathogénie

Gluten et toxicité

Le gluten, principal constituant de la fraction protidique du blé, est constitué de gluténine et de gliadine. Chacune des fractions majeures de la gliadine et de la gluténine de faible poids moléculaire, en particulier certains peptides[7] sont toxiques pour les patients[8]. L’ingestion de 1 000 mg de gliadine (l’équivalent d’une tranche de pain), que ce soit quotidiennement[9] ou en une seule fois[7], est suffisante pour causer une rechute histologique. Le seuil de toxicité de la gliadine reste un sujet controversé [10]. Enfin, la toxicité du gluten croît avec la quantité absorbée, puisque les lésions de la muqueuse intestinale des patients qui suivent un régime sont plus importantes si l’apport est de 500 mg de gliadine plutôt que de 100 mg[7, 11].

Dans certains pays (Scandinavie et Royaume-Uni), l’utilisation d’un amidon de blé dépourvu de gluten est autorisée[12]. Selon une étude réalisée en Finlande en 2004[13], certains des produits à base de cet amidon, tout comme certains produits « sans gluten » contiendraient de 20 à 200 parties par million (ppm). Cette étude laisse entendre que 100 ppm/jour de gluten serait une quantité acceptable qui ne modifierait pas les résultats des tests sérologiques, ce qui correspondrait à 10 mg de gluten par 100 g d’aliment ou à 30 mg par 300 g d’aliment.

Selon le Codex Alimentarius, on considère qu’un produit est désigné sans gluten s’il contient 200 ppm de gluten ou moins (200 mg de gluten par kg). Pour les aliments qui sont « naturellement » sans gluten, le Codex Draft Revised Standard for Gluten-Free Foods spécifie que la limite acceptable ne devrait pas dépasser les 20 ppm de gluten[14, 15]. C’est cette norme proposée mais non adoptée qui, pour le moment, est retenue par l’Agence canadienne d’inspection des aliments (ACIA).

La quantité acceptable de gluten dans les produits à haut risque de contamination n’est donc pas encore connue. En Amérique, la tolérance zéro est de rigueur. C’est pourquoi au Canada et aux États-Unis, on maintient comme recommandation que l’amidon de blé est à proscrire. De plus, il semble y avoir des disparités quant aux tests utilisés pour doser le gluten. Ainsi certains tests ne détecteraient pas la présence d’orge, d’où le risque qu’on ne puisse pas déceler la présence du gluten dans des produits dits « sans gluten ». Il est donc très important de sensibiliser la personne atteinte de MC aux risques de contamination inévitables lors de la manipulation des aliments aussi bien au niveau industriel qu’à la maison et de lui recommander de lire attentivement la liste des ingrédients inscrite sur les produits, afin de repérer les sources possibles de gluten.

À l’heure actuelle, on reconnaît que le test de dépistage du gluten R5-ELISA peut détecter jusqu’à 1,56 ppm de gliadine, soit 3,2 ppm de gluten dans la matière première ou dans des produits transformés[16]. Par contre, quelques difficultés demeurent quant à la précision de ce test dans le cas des produits finis contenant une quantité importante de cacao et de matières grasses si certaines précautions ne sont pas prises lors de la préparation de l’échantillon pour le dosage (par exemple, biscuits, muffins, etc.). Il n’y a pas de réglementation quant à la quantité de gliadine ou de gluten qui peut se retrouver dans les matières premières entrant dans la fabrication des aliments qui portent la mention « sans gluten », ainsi que dans les produits finis. C’est pourquoi, par mesure de sécurité, il est conseillé de consommer les aliments contenant des céréales, même celles sans gluten, en quantité très modérée.

Malgré tout, des analyses récentes faites à partir des meilleurs tests de détection du gluten ont donné des résultats plutôt encourageants, car plusieurs des produits étudiés contenaient moins de 5 ppm de gluten[16]. Toutefois, un certain nombre de produits se sont avérés très contaminés par le gluten et un certain nombre d’entre eux portaient une étiquette trompeuse[17].

Céréales autres que l’avoine

Le riz, le maïs, la pomme de terre, le quinoa, le sarrasin, le tapioca, le soja et l’arrow-root ne contiennent pas de gluten[18]. Ces produits peuvent toutefois être contaminés au cours de la mouture ou des manipulations[10, 19]. On recommande aux patients de s’approvisionner dans des moulins et des boulangeries qui ne manipulent que des produits sans gluten, et d’éviter la consommation de produits en vrac.

Innocuité de l’avoine dans les régimes sans gluten

La position de Santé Canada quant à l’introduction de l’avoine dans l’alimentation des personnes atteintes de maladie cœliaque est la suivante : après un examen exhaustif des ouvrages scientifiques, Santé Canada a conclu que : « la majorité des personnes atteintes de la MC et de dermatite herpétiforme peuvent tolérer des quantités modérées d’avoine pure, non contaminée par d’autres grains céréaliers tels que le blé, l’orge et le seigle »[20]. Selon les résultats des essais cliniques, les quantités d’avoine considérées comme sûres doivent être limitées et ne pas dépasser de 50 à 70 grammes par jour (de 125 à 175 ml ou de ½ à ¾ de tasse de flocons d’avoine secs) chez les adultes et de 20 à 25 grammes par jour ( 65 ml ou à ¼ de tasse de flocons d’avoine secs) chez les enfants[20]. Ces quantités limites doivent être consommées prudemment lorsqu’il s’agit de l’intégration de l’avoine dans un régime sans gluten. Malgré les nombreuses données probantes sur la tolérance de l’avoine, certaines personnes atteintes de MC ne tolèrent pas l’avoine pure. Il faut demeurer prudent. On ignore la prévalence exacte de l’intolérance à l’avoine des personnes atteintes de MC. Malgré les conclusions d’études récentes[21, 22], la toxicité de l’avoine demeure controversée[23-25].

Certaines études ont clairement montré qu’il existe un risque élevé de contamination croisée principalement dans le cas des produits d’avoine commerciaux où on a détecté de 23 à 1807 ppm de gluten[26]. Ce haut risque de contamination est dû à la culture de l’avoine dans des champs de fermes nord-américaines qui cultivent du blé à proximité et à l’équipement qui est souvent le même pour effectuer la moisson, la transformation et le transport de l’avoine et du blé. Fait à noter : l’avoine utilisée pour les fins de ces recherches a été spécialement cultivée et purifiée pour éviter toute trace de contamination, ce qui n’est pas un fait représentatif pour l’avoine que l’on retrouve dans nos épiceries, qui est fortement contaminée par du gluten. Il existe toutefois quelques producteurs d’avoine purifiée au Canada et aux États-Unis (Château Cream Hill Estates à Montréal, Gifts of Nature, dans le Montana, Gluten free oats, dans le Wyoming et Farm Pure Foods, en Saskatchewan).

Selon Santé Canada[20], en raison du manque de données à long terme, du nombre d’abandons pour une raison inconnue, du nombre restreint de participants aux études et de la possibilité d’une réponse immunologique sans manifestations cliniques, la plupart des chercheurs recommandent d’assurer un suivi clinique judicieux, de procéder à une évaluation initiale et de poursuivre un suivi à long terme des personnes atteintes de MC qui consomment de l’avoine. La plupart des auteurs s’entendent pour ne pas recommander l’avoine pure chez les patients dont la maladie a été nouvellement diagnostiquée, pendant une période de 8 à 12 mois. Il est de plus recommandé que le patient informe son médecin et sa nutritionniste avant d’intégrer l’avoine pure dans son régime sans gluten. Ce patient devra accepter une biopsie duodénale avant l’introduction de l’avoine et après une période de 6 à 12 mois[23]

Épidémiologie

L’avancée réalisée dans la compréhension de la nature multisystémique de la MC et dans la mise au point de tests sérologiques plus sensibles et plus spécifiques a permis de mieux dépister cette entéropathie que l’on considère aujourd’hui comme une maladie beaucoup plus fréquente au sein de la population adulte. Par ailleurs, elle n’est plus considérée comme une maladie pédiatrique rare. On la retrouve autant chez les adultes que chez les enfants, avec une légère prépondérance chez les femmes.

La MC est maintenant considérée comme le désordre génétique le plus fréquent en Europe et aux États-Unis[27]. De récentes études basées sur la population nord-américaine, grâce aux tests sérologiques et à la biopsie estiment la prévalence entre 0,5 et 1,0%, cette prévalence englobant les patients ayant des symptômes et ceux n’en ayant pas [28]. La prévalence de la MC aux États-Unis parmi les sujets à risque, c’est-à-dire ayant des antécédents familiaux de MC ou présentant des symptômes associés à la maladie, était de 1 personne sur 28, alors qu’elle était de 1 personne sur 133, chez les sujets non à risque, sans symptômes et sans antécédents familiaux[29].

Des études épidémiologiques récentes ont montré une prévalence également élevée parmi les populations de la Scandinavie, du Nord de l’Europe, de l’Europe de l’Est, d’Asie, d’Amérique du Sud et d’Afrique du Nord[2]. La MC est rare parmi les personnes d’origine purement afro-antillaise, chinoise ou japonaise[30].

La prévalence chez les enfants âgés de 2,5 à 15 ans de la population en général serait approximativement de 1 :80 à 1 :300[31]. Une étude canadienne effectuée auprès de 2426 enfants rapporte une prévalence de 1,1% chez les enfants atteints de douleurs abdominales chroniques au sein des populations à risque et non à risque[32].

Environ 20 à 27 pourcent des cas sont diagnostiqués chez la population adulte âgée de plus de 60 ans[33]. Il existe par ailleurs un pic bimodal de fréquence allant de la 4e à la 5e décennie chez la femme, et de la 5e à la 6e décennie chez l’homme[4]. Parmi les patients atteints de MC nouvellement diagnostiqués, 64% n’auraient que des symptômes légers ou atypiques ou des anormalités hématologiques mineures[34].

Selon une étude américaine effectuée auprès de 1612 adultes atteints de la MC, un diagnostic initial de syndrome d’intestin irritable est posé chez 36% des patients chez qui on retrouve ultérieurement une maladie cœliaque[28], ce qui entraîne un retard dans le diagnostic de 11 ans en moyenne. Chez les patients atteints du syndrome d’intestin irritable, on peut estimer que la prévalence est élevée, soit de 3 à 11%[35]. On note également une prévalence de 4 à 12% dans les familles dont un membre de premier degré est atteint de MC confirmée par biopsie et un risque de 50% de souffrir d’une forme latente ou potentielle de MC chez les autres membres de cette même famille. On signale une prévalence de 3 à 8%, chez les personne souffrant de diabète de type 1. Chez les sujets atteints du syndrome de Down, la prévalence est également élevée, soit de 5 à 12%. 

Dépistage

Voir le tableau de l’Annexe 1 : Diagnostic de la maladie cœliaque

Marqueurs sérologiques

On reconnaît maintenant que la MC est modulée par des mécanismes immunologiques à la fois humoraux et cellulaires[34]. Les anticorps sériques, principalement les anti-gliadines (AGA) de type A (IgA) et de type G (IgG), les anti-endomysiums (EMA) de type IgA et les anti-transglutaminases (tTG) de type IgA, présents en quantité plus importante chez les malades cœliaques qui suivent un régime normal que dans la population en général, ont rendu possible la mise au point de divers tests de dépistage[36, 37]. Ces tests, plus sensibles et plus spécifiques que les tests de dépistage de malabsorption utilisés auparavant, ont permis de constater qu’un nombre élevé de personnes atteintes ne présentent que des symptômes mineurs[38-40]. Les anti-endomysiums (EMA) et les anti-transglutaminases (tTG) sont les anticorps les plus spécifiques et les plus sensibles aidant à dépister la MC. En pratique, dans les milieux hospitaliers, on utilise le dosage des tTG, ce test étant moins coûteux. Toutefois, ces tests sérologiques ne permettent pas de remplacer la biopsie intestinale, entre autres parce qu’on a signalé un certain pourcentage de résultats faussement négatifs ou faussement positifs[2, 19, 41]. Parmi les désavantages du test de dosage des tTG, on rapporte des résultats faussement négatifs chez les jeunes enfants et les patients atteints d’un déficit en IgA ainsi qu’une diminution de la spécificité par rapport au test anti-endomysium (EMA). Dans certains cas, des taux élevés d’anticorps sériques peuvent parfois précéder l’apparition de la maladie[42, 43]. On parle alors de phase latente de la MC.

L’anticorps anti-gliadine (AGA) IgA est le marqueur sérologique le plus utile chez les enfants de moins de 2 ans[2]. L’anticorps anti-gliadine (AGA) IgG serait le plus fiable chez les patients ayant un déficit en immunoglobulines IgA, déficit génétique présent chez 2 à 10% des patients atteints de MC[44], fait qui explique pourquoi les gastroentérologues demandent le dosage des immunoglobulines IgA en même temps que les tTG lorsqu’ils suspectent la présence d’une MC. Des résultats faussement positifs de certains tests tTG ont été rapportés surtout chez les patients souffrant de diabète et d’une maladie hépatique chronique [41]. D’après certaines études, l’utilisation du seul test tTG sous-estimerait la MC dans environ 20 à 25% des cas[41, 45]. On propose donc d’utiliser deux tests sérologiques, soit les AGA IgG et les EMA ou les tTG[46]. Par ailleurs, la fiabilité des tests sérologiques diminue lorsque l’apport en gluten est insuffisant. Par exemple, les anticorps seraient négatifs chez 80% des patients cœliaques qui consomment jusqu’à 2 g de gluten par jour (soit l’équivalent d’une demi (½) tranche de pain de grains entiers d’environ 30 g)[47, 48].

En 2000, une étude italienne multicentrique à double-insu a signalé la mise au point d’une nouvelle méthode de détection d’anticorps contre les filaments d’actine (AAA) de type IgA, comme marqueur sérologique d’atrophie villositaire intestinale chez la population atteinte de MC[49]. Ce test sérologique qui n’est pas encore disponible pourra représenter un outil diagnostique pratique chez les patients présentant un résultat positif au test de tTG ou d’EMA, qui serait particulièrement utile lorsque l’atrophie villositaire présente une distribution dispersée et que l’image histologique est difficile à interpréter. Il pourrait être particulièrement utile lorsque la biopsie peut s’avérer risquée (p. ex., femmes enceintes ayant des antécédents de fausses couches à répétitions ou personnes à risque élevé d’hémorragie digestive, enfants, patients sous anticoagulants). D’autres études et consensus devront établir si la biopsie sera encore nécessaire pour établir un diagnostic fiable chez les sujets ayant des anticorps positifs tTG ou EMA et anti-actine (IgA-AAA).

Les anticorps anti-gliadine (AGA) IgA sont actuellement les plus utiles pour déterminer si le patient suit fidèlement le régime sans gluten[36]. Un retrait du gluten de l’alimentation entraîne une baisse graduelle des taux sériques d’anticorps qui devraient se normaliser en 6 mois. Si les taux ne se normalisent pas, sauf exceptions, le patient n’est probablement pas fidèle à son régime, intentionnellement ou non[50]. Il y aurait absence de corrélation entre le taux des anticorps tTG et la fidélité au régime dans le cas des écarts légers ou irréguliers[50] (< 18 g/2 mois qui correspond à 1 ou à 2 tranches de pain par semaine).

De plus en plus de chercheurs étudient certaines méthodes permettant de dépister la MC potentielle et latente avant même l’apparition d’une atrophie villositaire[51-53] (voir Classification, plus bas). Biagi et al. ont montré que le décompte des lymphocytes intraépithéliaux (LIE) dans les microvillosités des patients ayant une muqueuse duodénale normale permettrait de distinguer les patients atteints de MC potentielle[51-53]. Plusieurs auteurs ont en effet montré qu’une hausse des LIE serait la première anomalie observée à la suite d’un apport élevé de gluten; cette augmentation des LIE serait en elle-même une forme de sensibilité au gluten[54, 55]. Hayat et al. proposent un taux standard de 25 LIE par 100 cellules épithéliales comme limite supérieure acceptable d’un taux normal d’une muqueuse duodénale[55].

On a montré que la majorité des patients ayant une sérologie positive (anticorps anti-transglutaminase-tTG) et une histologie jéjunale normale présente des signes immunohistologiques d’activation immunitaire au niveau de l’épithélium, de la lamina propria et des cryptes. Il est recommandé qu’on suive de près ces patients afin de déterminer si un régime sans gluten devrait leur être conseillé. Le dépistage de déficits nutritionnels chez les patients souffrant d’une entéropathie mineure qui disparaît à la suite d’un régime sans gluten semble indiquer la nécessité de ce régime[56, 57].

Marqueurs fiables de MC latente et potentielle

Selon un chercheur britannique, les deux meilleurs tests permettant de dépister la maladie cœliaque latente sont la combinaison des anticorps AGA de type M (IgM) dans le liquide jéjunal avec la présence d’au minimum deux des trois anticorps spécifiques au gluten, ovalbumine et bêta-lactoglobuline, ainsi qu’un décompte élevé de lymphocytes alpha et gamma[58]. Selon Wahnschaffe et al., l’expression de l’Haplotype Human Leukocyte Antigen (HLA-DQ2) et l’augmentation des anticorps AGA et/ou tTG dans le suc duodénal constituent des marqueurs fiables permettant de dépister une MC latente ou potentielle chez les patients présentant un syndrome d’intestin irritable[59].

Tableau clinique

Les signes cliniques suivants peuvent être observés :

  • Émaciation, pâleur, hypotension, œdème, lésions cutanées (dermatite herpétiforme)
  • Ecchymoses inexpliquées, abdomen ballonné, perte de sensation dans les extrémités
  • Spasmes musculaires, douleurs osseuses

Les indications cliniques suivantes pour les tests sérologiques sont généralement acceptées chez certains groupes de patients à risque[1, 60] :

  • Parents de premier et deuxième degré souffrant de MC
  • Dermatite herpétiforme
  • Anémie ferriprive inexpliquée, macrocytose, déficit en acide folique
  • Maladies auto-immunes associées : diabète de type 1, syndrome de Sjögren, cirrhose biliaire primitive, thyroïdite (maladie de Hashimoto)
  • Syndrome de Down (trisomie 21), syndrome de Turner et syndrome de William
  • Déficience en vitamines E et K
  • Ostéoporose ou ostéopénie inexpliquée (avant la ménopause) et ostéomalacie
  • Élévation de transaminases inexpliquée
  • Signes de malnutrition et de malabsorption (diarrhée chronique, perte de poids inexpliquée, fatigue, crampes et ballonnements abdominaux, arthralgies, stomatite aphteuse, hypoplasie de l’émail dentaire)
  • Désordres neurologiques : neuropathie périphérique inexpliquée, épilepsie, ataxie, myélopathie, myopathie

Tests utiles au dépistage

 Les tests suivants pourront donc être utiles pour le dépistage chez la clientèle à risque :

  • Formule sanguine complète (numération globulaire) (hémoglobine-Hb, hématocrite-Ht, volume globulaire moyen-VGM, plaquettes, etc.)
  • Fer, ferritine, acide folique, vitamine B12, saturation de la transferrine
  • Parathormone (PTH)
  • Vitamines A et D, électrolytes et minéraux (calcium, magnésium, etc.)
  • Bilan thyroïdien
  • Albumine, protéines totales, transferrine
  • Anticorps anti-transglutaminase (tTG)
  • Immunoglobulines IgA, IgM, IgE, IgG
  • Enzymes hépatiques (alanine aminotransférase-ALT, aspartate aminotransférase-AST, phosphatase alcaline)
  • Amylase sérique
  • Sédimentation, protéine C-réactive
  • Ostéodensitométrie
  • Culture de selles de 24 à 72 heures et dosage de graisses fécales
  • Test de tolérance au lactose

Plusieurs auteurs insistent sur le fait que les parents de premier degré et autres personnes à haut risque (sujets présentant un diabète de type 1, une anémie ferriprive inexpliquée, une maladie thyroïdienne auto-immune, un déficit en IgA, etc.), dont les tests de dépistage donnent des résultats négatifs, devraient se soumettre à des tests de dépistage périodiques et ce, qu’ils présentent ou non des symptômes[31, 37].

Diagnostic

Biopsies duodénales

Les critères diagnostiques établis en 1970 reposaient sur trois biopsies intestinales[61]: la première, dans le cadre d’un régime normal, permettait de constater l’atrophie villositaire de la muqueuse intestinale; la deuxième révélait la normalisation de la muqueuse grâce à un régime sans gluten; la troisième, effectuée après un test de provocation au gluten, confirmait la détérioration ultérieure de la muqueuse et la permanence de l’hypersensibilité au gluten. Ces critères ont été modifiés en 1990[62]: la biopsie intestinale initiale effectuée lorsque les patients suivent un régime normal demeure essentielle; une amélioration clinique du patient qui suit un régime sans gluten confirme le diagnostic; des taux élevés d’anticorps sériques au moment du diagnostic et leur disparition grâce au régime sans gluten permettent de remplacer la biopsie de contrôle. Une biopsie de contrôle ne demeure nécessaire que dans des cas particuliers, par exemple, chez des patients dont la réponse au régime est équivoque. La maladie étant permanente chez la très grande majorité des patients[63], un test de provocation au gluten n’est conseillé que chez ceux diagnostiqués avant l’âge de deux ans ainsi que chez ceux qui auraient été diagnostiqués seulement sur des bases cliniques (manifestations digestives et/ou extra-digestives)[62, 64]. (Voir annexe 1 : Diagnostic de la MC)

Afin de ne pas entraîner de retard dans le diagnostic, on déconseille fortement d’essayer le régime sans gluten avant la première biopsie intestinale. En effet, les symptômes caractéristiques d’un syndrome de malabsorption ne sont pas spécifiques à la MC[65]. Dans plusieurs cas, l’hypersensibilité au gluten n’a pas été confirmée chez les personnes qui ne sont diagnostiquées que sur des bases cliniques[65]. De plus, les patients qui sont vraiment atteints de MC et dont le diagnostic repose seulement sur des bases cliniques ont tendance à abandonner leur régime dès que les symptômes se sont estompés[66]. Comme la maladie est permanente, un arrêt du traitement les expose à des complications éventuelles[66, 67]. Bien qu’un test de provocation au gluten, suivi d’une biopsie de contrôle, puisse confirmer un diagnostic de MC établi seulement sur des bases cliniques, il peut s’écouler plusieurs années avant qu’une rechute histologique soit constatée, ce qui retarde d’autant le diagnostic[66, 68].

Actuellement, les biopsies sont effectuées par endoscopie digestive flexible. Toutefois, les endoscopes flexibles ne permettant que des prélèvements plus petits et les lésions de la muqueuse pouvant être très disséminées, il est recommandé d’effectuer plusieurs biopsies (habituellement 4)[60]. Celles-ci doivent être prélevées au niveau du duodénum distal (2e et 3e portions). Même si la MC est considérée comme une atteinte du petit intestin proximal, il est possible qu’elle touche la partie distale et qu’elle nécessite une entéroscopie[60].

Critères diagnostiques de Marsh

La reconnaissance du spectre de changements histologiques dans la MC, telle que classifiée par Marsh en 1992[69] et standardisée par Oberhuber en 1999[70], a contribué à un progrès majeur dans le diagnostic de la MC. Le premier stade, Marsh I montre une architecture normale de la muqueuse avec une infiltration marquée des villosités épithéliales par les lymphocytes (plus de 30 lymphocytes par 100 entérocytes). Le stade Marsh II se présente sous la forme d’une lymphocytose intraépithéliale ainsi que d’une hyperplasie des cryptes sans affaissement des villosités. Les stades Marsh IIIA, IIIB et IIIC indiquent une atrophie partielle, subtotale et totale avec une hyperplasie des cryptes. Un stade IV illustre une lésion irréversible sans inflammation importante, caractérisée par une atrophie villositaire totale dans laquelle une transformation maligne peut se développer. Par définition, le diagnostic de MC ne peut être confirmé que par démonstration d’une lésion de stade Marsh III, par des biopsies duodénales[71].

Plusieurs auteurs remettent en question les critères diagnostiques actuels basés sur une atrophie villositaire de type Marsh III[72]. Corazza et Villanacci (2005) ont proposé une classification simplifiée afin d’uniformiser le diagnostic des pathologistes[73]. Ils proposent de regrouper les types de MC de stades I et II de Marsh (Grade A), ainsi que les types IIIA et IIIB (Grade B1), de maintenir les lésions de stade IIIC de Marsh (Grade B2) et d’éliminer celles de stade IV de Marsh. De futures études devront élucider les catégories de patients aux stades Marsh I et II, chez lesquels on devrait poser un diagnostic de MC[56]. Chez une personne à risque élevé de MC dont les biopsies duodénales démontrent des lésions de stades Marsh I ou Marsh II, certains auteurs recommandent d’effectuer des biopsies jéjunales malgré le faible risque de faux-négatifs dans les biopsies duodénales[74].

Les biopsies duodénales effectuées par la technique endoscopique traditionnelle sont reconnues pour leur excellente spécificité (100%), mais elles ont une faible sensibilité (60%). Une nouvelle technique utilisant l’endoscopie traditionnelle avec une amplification additionnelle aurait une meilleure sensibilité (85-95%)[75].

Typage HLA

Environ 95% des patients atteints de MC sont porteurs de l’haplotype Human Leucocyte Antigen (HLA)-DQ2 ou DQ8, contrairement à environ 30% à 40% de la population générale[72]. Le nouveau test génétique de typage HLA est donc de plus en plus recommandé chez les personnes considérées comme à risque de MC (membre de la famille de premier ou de deuxième degré atteint de MC, syndrome de Down, syndrome de Williams et Turner, maladies auto-immunes, etc.) qui ont obtenu des résultats histologiques équivoques ou encore chez des patients qui suivent déjà un régime sans gluten. La technique de typage HLA est une technique facile et rapide qui est surtout utile pour exclure le diagnostic de MC et pour éviter la répétition à intervalles réguliers des tests sérologiques et des biopsies chez les personnes à risque[72, 76, 77]. Les personnes qui ne possèdent ni le gène DQ2, ni le gène DQ8 sont considérées à faible risque de maladie cœliaque[78].

Évaluation du pathologiste

Il est recommandé également que le rapport du pathologiste précise le degré d’hyperplasie des cryptes et d’atrophie villositaire, selon les critères de Marsh, ainsi que le nombre de LIE. Une deuxième opinion sur l’interprétation de la biopsie peut s’imposer lorsque les résultats de la biopsie ne concordent pas avec les résultats sérologiques ou cliniques. Selon la littérature, les pathologistes devraient être particulièrement vigilants et rechercher des anomalies histologiques moins graves, telles de stade Marsh I et II[76]. Malgré une biopsie normale, on ne doit jamais exclure la présence sous-jacente d’une MC latente chez une personne à risque.

Test de surdosage rectal de gluten

Une étude britannique a montré qu’un test de surdosage rectal de gluten de 4 heures serait hautement sensible pour le dépistage des sujets hypersensibles au gluten et serait particulièrement utile pour dépister la MC potentielle chez les personnes à risque porteuses d’anticorps négatifs ou encore présentant des biopsies qui semblent équivoques[79].

Nouvelles approches endoscopiques

De plus en plus d’études reconnaissent la valeur de la vidéocapsule endoscopique qui facilite le diagnostic et l’évaluation des complications, particulièrement chez les patients ayant des anticorps tTG élevés et qui ne peuvent subir de biopsie duodénale. La vidéocapsule serait également recommandée pour les patients qui ne répondent pas au régime sans gluten ou qui ont développé des symptômes alarmants en suivant ce type de régime[80]. Parmi les nouvelles approches à l’étude, la technique d’immersion modifiée (MIT) s’est révélée une méthode précise et moins coûteuse, permettant de voir les villosités duodénales et de dépister l’atrophie villositaire totale[81]. La technique d’immersion modifiée est une approche vidéo-endoscopique qui permettrait de visualiser une plus grande surface de la muqueuse duodénale sans avoir recours aux biopsies. Lors de chaque endoscopie, la technique d’immersion modifiée serait pratiquée dans le duodénum distal et consisterait à instiller rapidement de l’eau après avoir retiré l’air de la lumière duodénale par succion. Cette technique permettrait de bien visualiser la structure de la muqueuse: les villosités duodénales étant soulevées par l’eau, apparaîtraient, si elles sont présentes, sous la forme de minuscules doigts entièrement ou partiellement visibles. La technique d’immersion modifiée qui s’effectue en quelques minutes permettrait une économie de temps et d’argent importante. Avant d’être acceptée par les compagnies d’assurance et par les autorités médicales, elle devra être approuvée par un comité d’experts. 

Présentation clinique

Manifestations cliniques

La forme la plus classique de MC inclut la diarrhée, qui alterne parfois avec la constipation, un retard de croissance, une fonte musculaire ou une perte de poids. Les autres signes le plus souvent observés sont les douleurs et les ballonnements abdominaux, l’anorexie, l’asthénie et l’irritabilité[65]. L’état nutritionnel des patients au moment du diagnostic est variable, selon la gravité et la durée de la malabsorption associée à la maladie[82]. Les symptômes classiques s’observent plus souvent chez les jeunes enfants en période de croissance. Toutefois, les patients atteints de cette forme classique ne représentent que la minorité des sujets atteints d’hypersensibilité au gluten. Chez plusieurs patients, les symptômes gastro-intestinaux sont diffus ou même absents[38, 39], ce que certains auteurs qualifient de phase silencieuse de la maladie[54, 83]. Chez les enfants, un retard de croissance est parfois l’unique manifestation de la maladie[38]. Chez les adultes, l’anémie réfractaire aux suppléments[84] ou l’ostéoporose précoce[85, 86] sont parfois les seuls signes qui peuvent être liés à la malabsorption. Quelles que soient la nature et la gravité des symptômes, ces patients ont en commun une atteinte intestinale, assortie d’une capacité réduite d’absorption et d’un degré d’inflammation plus ou moins important. Un diagnostic précoce, suivi du traitement, est souhaitable même chez les personnes ne présentant pas de symptômes, puisque le traitement peut influer favorablement sur l’évolution de la maladie[67, 87-89].

Cette maladie aux manifestations cliniques multisystémiques affecte non seulement l’appareil gastro-intestinal, mais également le système endocrinien, l’appareil musculosquelettique, reproducteur et neurologique, ainsi que le système hématologique[90]. À part l’exposition au gluten, les résultats au sujet du rôle d’autres facteurs environnementaux sont contradictoires. Une infection virale ainsi que le tabagisme pourraient servir d’élément déclencheur de la maladie[41, 91], alors que l’introduction précoce d’aliments solides, riches en gluten, pourrait en précipiter l’apparition chez les enfants prédisposés. L’allaitement maternel est considéré comme un facteur de protection[92].

Les conditions associées et/ou les manifestations extra-digestives attribuables à la MC permettent un dépistage précoce surtout chez les sujets présentant la phase silencieuse ou atypique de la maladie, ce qui expliquerait l’augmentation de la prévalence[93]. Il est à noter que l’obésité n’exclut pas le diagnostic de la MC. Les manifestations cliniques de la MC et les problèmes associés sont présentés au tableau 1.

Tableau1 : Manifestations cliniques de la MC et troubles associés
Manifestations cliniques les plus fréquentes
Manifestations digestives et extra-digestives
Troubles associés

Adultes

  • Diarrhée chronique (50%)
  • Stéatorrhée (40%)
  • Anémie ferriprive (6-27%)
  • Douleurs abdominales (26-50%)
  • Intolérance au lactose (50%)
  • Perte de poids (41-70%)
  • Fatigue (61-79%)
  • Maladies osseuses (7%)

Enfants

  • Diarrhée
  • Retard de croissance
  • Distension abdominale
  • Fonte musculaire
  • Changements d’humeur
  • Petite taille
  • Retard pubertaire
  • Perte de poids (41-70%)
  • Obésité (27%)
  • Asthénie (61-79%)
  • Nausées, vomissements (18-32%)
  • Œdème (5-32%)
  • Fractures récidivantes
  • Reflux gastro-œsophagien, dyspepsie
  • Stomatite aphteuse, glossite
  • Distension abdominale (18-70%)
  • Constipation (3-33%)
  • Diarrhée (50%)
  • Anémie ferriprive
  • Maladies osseuses (ostéopénie / ostéoporose / ostéomalacie)
  • Hypoplasie de l’émail dentaire
  • Déficits en vitamines K et E
  • Hypertransaminasémie inexpliquée (9-10%; chez 40% des adultes avec MC )
  • Thrombocytose (hyposplénisme)
  • Leucopénie, hypoprothrombinémie
  • Hypersplénisme (corps Howell-Jolly)
  • Hypogammaglobulinémie
  • Arthralgie, arthropathie
  • Polyneuropathie (neuropathie périphérique, ataxie, épilepsie) (6-10%)
  • Myasthénie grave
  • Migraines
  • Tétanie
  • Pyrexie
  • Syndrome spino-cérébelleux
  • Stéatose hépatique
  • Cirrhose biliaire primaire (6%)
  • Pancréatite récidivante
  • Psoriasis
  • Infertilité
  • Avortements spontanés à répétition, aménorrhée
  • Anxiété / dépression
  • Kératose folliculaire
  • Alopécie (11-36%)
  • Onycodystrophie
  • Syndrome de pseudo-obstruction

Certainement associés
dépendants possiblement du gluten

  • Dermatite herpétiforme
  • Diabète type I (3-7%)
  • Maladie auto-immune de la thyroïde (3-5%)
  • Syndrome de Sjögren (3%)
  • Gastrite auto-immune
  • Colite microscopique

Indépendants du gluten

  • Syndrome de Down (10%)
  • Syndrome de Turner (48%)
  • Syndrome de Williams
  • Nephropathie IgA
  • Cardiomyopathie dilatée (5-7%)
  • Déficit sélectif en IgA (7-10%)
  • Polyarthrite rhumatoïde (1,5-7,5%)
  • Polyarthrite juvénile chronique

Possiblement associés

  • Péricardites récidivantes
  • Sarcoïdose
  • Fibrose kystique
  • Alvéolite fibrosante
  • Hémosidérose pulmonaire
  • Maladie inflammatoire de l’intestin
  • Hépatite autoimmune (4-10%)
  • Cirrhose biliaire primitive
  • Maladie d’Addison
  • Lupus érythémateux
  • Vasculite
  • Polymyosite
  • Myasthénie grave
  • Schizophrénie

Adaptation de [1, 4, 27, 30, 76, 93, 94]

 

Rappelons que les manifestations extra-digestives et les troubles associés ci-dessus mentionnés ne sont pas attribuables exclusivement à la MC.

Classification

La forme classique de la MC est caractérisée par des manifestations gastro-intestinales qui incluent le plus souvent de la diarrhée avec ou sans symptôme de malabsorption.

La maladie cœliaque atypique correspond au tableau clinique sans les caractéristiques manifestes de la malabsorption ou de la diarrhée persistante, mais comprend des manifestations extra-digestives telles qu’une petite taille, l’anémie, une carence en fer, une carence en folate, un retard pubertaire, l’hypoplasie de l’émail dentaire, l’infertilité, l’ostéoporose, des syndromes psychiatriques et diverses affections neurologiques (neuropathie périphérique, ataxie et convulsions)[47, 93, 95].

La forme dite silencieuse est caractéristique chez les patients qui ne présentent pas de symptômes, chez qui les tests sérologiques ont révélé une entéropathie au gluten ( c’est-à-dire sérologie positive et histologie négative). On a signalé un nombre important de cas présentant la maladie sous sa forme silencieuse au sein des groupes à risque tels que les personnes atteintes de diabète de type I et les personnes ayant un proche parent (premier degré) atteint de la MC.

La forme potentielle ou latente de la MC est diagnostiquée chez des sujets présentant une sérologie positive, mais une muqueuse intestinale intacte (histologie négative) ou légèrement atrophiée, révélée par biopsie. Cette catégorie est à risque de développer la MC à l’avenir[47, 93, 95].

Le tableau suivant représente la classification des différentes formes de la MC.

Tableau 2 : Classification des différentes formes de la MC selon le tableau clinique
Classique
Atypique
Silencieuse
Potentielle/Latente
  • Symptomatique
  • Manifestations gastro-intestinales
  • Muqueuse intestinale atteinte (biopsie positive)
  • Sérologie positive
  • Symptômes modérés
  • Manifestations extra-digestives
  • Muqueuse intestinale atteinte (biopsie positive)
  • Sérologie positive
  • Asymptomatique
  • Muqueuse intestinale non atteinte (biopsie négative)
  • Sérologie positive
  • Symptomatique ou asymptomatique
  • Muqueuse intestinale intacte ou légèrement atrophiée (biopsie négative)
  • Sérologie positive

Dermatite herpétiforme

La dermatite herpétiforme est une affection cutanée qui touche de 10 à 20% des patients atteints de MC et qui se caractérise par des lésions papulovésiculaires prurigineuses survenant de façon symétrique principalement sur les surfaces d’extension des bras, des jambes, des fesses, du tronc, du cou et sur le cuir chevelu[96]. Il s’agit d’une manifestation cutanée de la réponse immunitaire intestinale à l’ingestion du gluten, caractérisée par des dépôts d’IgA granulaire à la jonction dermique-épidermique[97].

De façon similaire, les anticorps tTG seraient élevés chez les patients atteints de dermatite herpétiforme. Ces anticorps seraient dirigés principalement contre la transglutaminase épidermique que l’on retrouve spécifiquement dans un complexe avec les dépôts d’IgA sur la peau[98].

Lorsque les lésions apparaissent, la grande majorité des personnes n’a aucun symptôme digestif. Cependant, on estime qu’environ 85% des patients atteints de dermatite herpétiforme présenteraient des anomalies typiques de la MC, révélées par la biopsie de l’intestin grêle[99]. Il est donc recommandé d’effectuer un dosage d’anticorps tTG ainsi qu’une biopsie duodénale (environ 4 prélèvements) auprès de la clientèle atteinte de dermatite herpétiforme. On prescrit certains médicaments (sulfones) pour traiter les affections cutanées, mais ceux-ci n’auront aucun effet sur les lésions intestinales. Un régime sans gluten suivi rigoureusement, toute la vie durant, entraînera la disparition des lésions intestinales et une amélioration des lésions cutanées. Il est possible qu’après 6 à 12 mois de régime sans gluten, le traitement pharmacologique puisse être diminué ou cessé[100]

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Buts et objectifs

L’observance à vie d’un régime strict sans gluten est le fondement du traitement de la maladie cœliaque (MC). La normalisation de la structure de la muqueuse intestinale, obtenue grâce au régime sans gluten, permet d’atteindre les objectifs suivants :

  • Favoriser une absorption optimale des éléments nutritifs du régime.
  • Améliorer l’état nutritionnel.
  • Faire disparaître les symptômes et les signes cliniques.
  • Éviter ou limiter les complications éventuelles.
  • Réduire ou même éliminer la pharmacothérapie (Dapsone®) dans le cas de la dermatite herpétiforme[1].

Recommandations alimentaires

Le traitement, essentiellement nutritionnel, consiste en l’élimination de tous les aliments contenant du gluten et autres prolamines toxiques, toute la vie durant, puisque la maladie est permanente[2, 3]. Le terme «gluten» est souvent utilisé pour désigner toutes les prolamines toxiques contenues dans les fractions protidiques du blé (gliadine), du seigle (sécaline), de l’orge (hordéine), du triticale (hybride du seigle et du blé) et de l’avoine (avénine)[4].

Le blé, le seigle, l’orge, le triticale et l’avoine font partie de la même famille, mais l’avoine n’est pas du même genre botanique que ces quatre autres espèces de grains. Le gluten est retrouvé dans les grains du genre triticeæ, soit le triticale, le blé, le seigle et l’orge. Or, l’avoine fait partie du genre aveneæ. Quoique de genres différents, les protéines de l’avoine ont tout de même beaucoup de ressemblances chimiques avec les protéines du blé. L’avoine possède ainsi la même séquence moléculaire que celle accusée de toxicité dans le blé. Cependant, l’avoine contiendrait une plus faible quantité de cette prolamine comparée aux grains appartenant au genre triticeæ. Ainsi l’avoine pourrait donc être tolérée en petites quantités (voir MC > Définitions et critères diagnostiques > Innocuité de l’avoine dans les régimes sans gluten) chez certaines personnes atteintes de MC.

Régime sans gluten

Les sujets atteints de MC ne présentent pas tous les mêmes symptômes au moment du diagnostic[5]. Les uns sont tout simplement fatigués et sans problèmes digestifs majeurs. Un certain nombre, par contre, sont très atteints; ils présentent une anémie ferriprive et mégaloblastique, avec une perte de poids importante, souffrent de dénutrition, d’ostéoporose, de douleurs abdominales et de diarrhées fréquentes. Il faut donc adapter les recommandations nutritionnelles pour ces types de problèmes aux exigences du régime sans gluten. (Voir Régime riche en énergie et en protéines et Désordres nutritionnels et endocriniens > Anémies nutritionnelles et Ostéoporose).

Le régime sans gluten permet, dans la majorité des cas, de rétablir l’équilibre nutritionnel en favorisant la normalisation de la muqueuse intestinale et, par conséquent, une absorption adéquate. Les principaux nutriments auxquels on doit apporter une attention particulière sont le fer, l’acide folique, le calcium, les vitamines liposolubles, particulièrement la vitamine D, les vitamines du complexe B et les fibres, d’autant plus que les produits «sans gluten» n’ont pas la même qualité nutritive que les produits céréaliers de consommation courante. La qualité nutritive des produits «sans gluten», farines, pains et autres, même enrichis, est moindre que celle des produits correspondants[6, 7]. La supplémentation en vitamines et en minéraux sans gluten et, sans lactose si nécessaire, favorise la récupération. Si la digestion des comprimés est difficile et si l’état de dénutrition est très sévère, une formule nutritive sans gluten et sans lactose est à envisager, pendant quelques jours ou quelques semaines après le diagnostic.

Durant les premières semaines qui suivent le diagnostic, il est important de recommander aux personnes qui présentent les symptômes classiques de MC de réduire la consommation d’aliments riches en sucrose[8] et en matières grasses et de limiter celle des aliments fermentescibles ou irritants pour le tube digestif. Les aliments qui ont été exclus ou dont les quantités ont été réduites seront réintroduits progressivement lorsque la majorité des symptômes a disparu. Les formules nutritives sans lactose et sans gluten peuvent, pour un temps limité, aider à combler les besoins nutritifs quotidiens tout en permettant au tube digestif de récupérer en douceur.

Moins les aliments naturellement sans gluten sont transformés, moins le produit est dangereux pour les personnes atteintes de la MC car les problèmes relèvent des méthodes de préparation et des procédés de transformation. On peut modifier les méthodes de préparation et de cuisson des aliments, mais on ne peut changer la composition des produits alimentaires transformés, prêts à manger ou à utiliser. Il est important de bien vérifier la liste des ingrédients et ne pas oublier que cette liste peut être incomplète et sujette à modification sans préavis.

La MC peut être asymptomatique pendant une longue période, même s’il y a consommation de gluten, surtout en petites quantités. Durant l’adolescence, les symptômes s’atténuent ou disparaissent mais dans tous les cas la muqueuse intestinale subit des dommages. On ne peut donc pas recommander à une personne atteinte de la MC de vérifier sa tolérance. Le régime sans gluten doit toujours être suivi rigoureusement[2].

Risque de dénutrition

Le retrait du gluten de l’alimentation des patients permet la normalisation graduelle de la muqueuse intestinale et, par conséquent, de l’absorption. De façon générale, le régime sans gluten avec un ajout de suppléments de vitamines et minéraux est nécessaire pendant plusieurs mois afin de permettre la régénération des villosités intestinales. Une fois que les villosités intestinales sont normalisées, une absorption adéquate peut être assurée par un régime sans gluten, bien équilibré. Par la suite, le régime sans gluten, sans ajout de suppléments, est suffisant pour maintenir l’équilibre nutritionnel[9, 10]. Les éléments nutritifs les plus souvent déficitaires sont le fer, l’acide folique, le calcium, les vitamines liposolubles, les vitamines du complexe B et les fibres[7, 11]. Il importe de vérifier la qualité nutritionnelle du régime sans gluten des patients, et ce, plus particulièrement chez les femmes, car, dans leur cas, les apports en vitamines, minéraux et fibres risquent d’être inférieurs aux Apports nutritionnels de référence (ANREF)[7]. Les aliments sans gluten étant rarement enrichis[11, 12], on devrait encourager la consommation d’aliments contenant naturellement les vitamines, minéraux et les fibres manquants[7].

Dans les cas où des suppléments semblent nécessaires, il faut tenir compte du fait que les suppléments pris par voie orale seront mal absorbés si la muqueuse intestinale n’est pas normalisée. Il faut toutefois s’assurer de l’absence de gluten dans l’enrobage de ces suppléments ou de tout autre médicament[13].

Intolérance au lactose

L’intolérance au lactose, secondaire à l’atrophie villositaire au moment du diagnostic, est généralement réversible grâce au régime sans gluten. Habituellement, la sécrétion de lactase reprend durant les six premiers mois de l’adhésion au régime sans gluten (souvent, dès le premier mois). Si l’intolérance se maintient, des suppléments enzymatiques de lactase peuvent être utiles tout comme l’utilisation prolongée de lait avec lactose hydrolysé. Si les apports alimentaires de calcium et de vitamine D sont trop faibles, des suppléments oraux sont essentiels afin d’optimiser la croissance et de prévenir l’ostéoporose. Il importe de toujours s’assurer de l’absence de gluten dans l’enrobage des suppléments enzymatiques et des suppléments vitaminés.

Réponse au traitement

Le retrait du gluten de l’alimentation du patient entraîne la normalisation de la muqueuse intestinale et du taux des anticorps sériques, ainsi que la récupération clinique dans un délai de quelques semaines à quelques mois[14, 15]. Sauf exceptions, une récupération clinique et histologique insatisfaisante est souvent liée à un traitement inadéquat[16]. Le régime doit alors être révisé en détail avec le patient. Chez la personne atteinte d’hypersensibilité au gluten, qui respecte son régime de façon rigoureuse, l’évolution est tout à fait normale et l’espérance de vie est équivalente à celle du reste de la population[17, 18].

Plusieurs patients particulièrement pendant l’adolescence, éprouvent de la difficulté à respecter ce régime restrictif, très éloigné des habitudes alimentaires contemporaines[2, 19-21]. Comme plusieurs d’entre eux ne ressentent pas de symptômes intestinaux au moment de l’ingestion de gluten, il leur est facile de conclure à tort qu’ils peuvent modifier la restriction de gluten selon leur tolérance. Tel est également le cas pour ceux n’ayant pas obtenu de diagnostic avant d’entreprendre un régime sans gluten. Cependant, il a été démontré que les personnes atteintes de MC, qui ingèrent du gluten occasionnellement ou régulièrement, en quantité plus ou moins importante, ont des muqueuses intestinales anormales, et ce, même si elles ne présentent pas de symptômes intestinaux[2, 19, 20]. Il est donc essentiel de conseiller au patient à ne pas se fier uniquement à ses symptômes pour mesurer sa tolérance. L’ingestion continue de quantités minimes de gluten pourrait causer une absorption sous-optimale, consécutive à une récupération histologique inadéquate[21].

Le dosage des anticorps sériques peut confirmer la présence de l’hypersensibilité dans certains cas. Malheureusement, lorsque la quantité de gluten est minime ou lorsque le gluten est absorbé occasionnellement, le dosage des anticorps sériques est peu efficace pour déceler l’atteinte de la muqueuse intestinale[19-22]. Chez le patient qui consomme du gluten à l’occasion, sans ressentir de symptômes, et dont le taux d’anticorps sériques demeure négatif, la biopsie intestinale est essentielle pour vérifier l’état de la muqueuse intestinale. Le régime sans gluten strict est le traitement de tous les patients atteints de MC, qu’ils ressentent des symptômes (phase active) ou non (phase silencieuse) au moment de la consommation de gluten[23].

Voir le tableau de l’Annexe 2 : Approche cible pour les patients cœliaques nouvellement diagnostiqués

 

Références

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Complications

Des complications sont rapportées, principalement chez les patients atteints de MC qui ne respectent pas leur régime ainsi que chez ceux dont le diagnostic est posé en retard.

Malnutrition

Les personnes atteintes de MC qui ne sont pas traitées ou qui ne respectent pas leur régime, risquent de présenter une malabsorption pouvant causer un déficit en vitamine A, en vitamines du complexe B, en calcium, en vitamines D, E, K, en fer et en folate résultant en une anémie ferriprive et une perte de poids.  La malnutrition peut entraîner un retard de croissance chez les enfants.  

Jéjunite ulcérative

Ces patients présentent des symptômes de fatigue, d’anorexie, une perte de poids, des douleurs abdominales, une diarrhée et de la fièvre causés par une atteinte inflammatoire et sténosante de l’intestin grêle. Cette atteinte précède fréquemment le diagnostic de lymphome. La jéjunite ulcérative répond peu au régime sans gluten et serait associée à un pronostic peu favorable.  Des complications associées entraînent le décès du tiers de ces patients[1].  

Cancer

Les patients hypersensibles au gluten, qu’ils soient atteints de MC[2] et/ou de dermatite herpétiforme[3], sont exposés à un risque légèrement accru de développer un cancer, particulièrement dans le cas des adultes chez lesquels le diagnostic est posé à un âge avancé[4]. Ce risque accru de morbidité se remarque surtout dans l’année qui suit le diagnostic. Les cancers les plus fréquents sont l’adénocarcinome de l’intestin grêle, le carcinome spinocellulaire de l’œsophage et de l’oropharynx, le mélanome et le lymphome non hodgkinien[2, 5, 6]. Bien qu’on ne comprenne pas parfaitement les mécanismes, on constate que le régime sans gluten joue un rôle protecteur. Il semble toutefois y avoir de la controverse quant au risque de lymphome non hodgkinien qui persisterait selon certains chercheurs malgré un régime sans gluten[5, 7]. Le siège de ce lymphome est le grêle, l’estomac et le côlon dans 80 %,10 % et 10 % des cas, respectivement[8].

Smedby et al. ont confirmé que les maladies auto-immunes telles la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, le lupus érythémateux et la MC diagnostiquée à l’âge adulte sont associés à une augmentation du risque de lymphome non hodgkinien et de lymphome diffus à cellules B. Selon certaines études, les patients diagnostiqués à l’âge adulte, qui suivent un régime strict depuis au moins cinq ans, tout comme ceux dont le diagnostic est posé pendant l’enfance, n’ont pas plus de risque de développer un cancer que l’ensemble de la population[2, 6, 9]. Antérieurement, on rapportait une incidence de néoplasies intestinales et non intestinales se situant entre 10 et 15 %, mais des études plus récentes ont révélé une incidence de 3 % chez les patients atteints de la MC qui suivent un régime sans gluten depuis 5 ans.  Le lymphome intestinal diffus représente plus de la moitié de ces néoplasies et ne répondrait pas au retrait du gluten. Les manifestations cliniques du lymphome sont notamment la fièvre, une masse intestinale ou l’ascite.  On peut observer une obstruction aiguë, une perforation intestinale ou, moins fréquemment, une hémorragie intestinale[1]. Une réponse favorable à la pharmacothérapie survient chez les patients ayant peu de symptômes gastro-intestinaux, qui pourront tolérer la chimiothérapie. Ces patients atteints de MC doivent poursuivre leur régime sans gluten. Pour l’instant, les études ne recommandent pas le dépistage de la MC chez les patients atteints de lymphome non hodgkinien[7].

Les personnes atteintes de la MC auraient un risque de cancers du sein et du poumon réduit d’environ du tiers. Il serait possible que des facteurs génétiques, nutritionnels ou environnementaux les protègent contre certaines tumeurs malignes.

Maladies osseuses

Ostéomalacie

L’ostéomalacie est fréquente chez les patients atteints de la MC et peut survenir en l’absence de symptômes gastro-intestinaux.

Ostéopénie et ostéoporose

La malabsorption secondaire aux anomalies de la muqueuse intestinale peut entraîner des problèmes d’ostéopénie[10]. Chez les enfants, ces problèmes sont réversibles avec un régime sans gluten, et ce, sans l’ajout de suppléments[11]. Chez les adultes, malgré l’amélioration de la masse osseuse observée généralement après un an de régime sans gluten, des problèmes d’ostéopénie peuvent persister[12, 13]. Ceux-ci ont d’ailleurs été mis en corrélation avec des anomalies au niveau de la muqueuse intestinale, qui pourraient être causées par l’ingestion de quantités minimes de gluten[10].  L’ostéoporose au niveau lombaire serait plus fréquente chez les patients atteints de la MC non traitée que dans la population générale[14]. Parmi les patients chez lesquels la MC est nouvellement diagnostiquée, la prévalence de l’ostéoporose est de 15 à 28 %.  Le risque de MC serait dix fois plus élevé chez les patients présentant une faible densité osseuse comparativement à la population générale ou à la population présentant une densité osseuse normale.

En effet, une malabsorption du calcium et de la vitamine D peut entraîner une hyperparathyroïdie secondaire qui augmente la résorption osseuse, le turnover et la perte osseuse éventuelle.  De plus, il pourrait y avoir une association de cause à effet entre une augmentation des cytokines inflammatoires (interleukine-1 IL-1B et IL-6) dans la MC et une faible densité osseuse. Ces cytokines joueraient un rôle important dans la résorption osseuse. Il y aurait un risque important de fractures squelettiques périphériques, mais ce risque ne serait présent que chez les patients présentant la forme classique de MC[15].

De plus, une diminution de l’absorption du calcium pourrait entraîner une absorption anormale d’oxalate au niveau de l’intestin, pouvant causer des lithiases rénales à base d’oxalate de calcium.

Maladie auto-immune endocrine

Le diabète de type 1 et les troubles thyroïdiens se manifestent fréquemment chez les patients atteints de MC[16]. On découvre la MC chez 2 à 5 % des patients atteints de diabète de type 1 ou de maladie thyroïdienne auto-immune. On retrouve des thyroïdites avec hypothyroïdie dans 10 % des cas et des thyroïdites avec hyperthyroïdie dans 3,7 % des cas[8]. Le risque de maladies thyroïdiennes chez les patients atteints de MC serait presque 3 fois plus élevé que dans la population en général[17]. On note une prévalence augmentée de plusieurs troubles endocriniens, tels que la maladie d’Addison, l’alopécie et l’infertilité, parmi les personnes souffrant de la MC.

Sprue collagène  

On la considère comme une lésion histologique qui peut expliquer la résistance à l’observance d’un régime sans gluten et peut également être la complication d’écarts répétés au régime sans gluten, parfois associés à des ulcérations du grêle. Elle se caractérise par une épaisse bande de matériel hyalin dans la lamina propria sous-épithéliale et serait la cause classique de sprue réfractaire d’évolution fatale[8].  

Maladie cœliaque réfractaire

La raison la plus fréquente d’une non-réponse au traitement est l’ingestion continue de gluten, qui peut être involontaire. La MC réfractaire est un diagnostic d’exclusion qui ne concerne que 5 à 8 % des cas de MC et se définit par l’absence de réponse clinique et histologique après 6 à 12 mois de régime sans gluten strict. Ainsi, tout autre type d’entérite, telles la sprue tropicale, l’entéropathie au VIH, la giardiase, la colite collagène ou microscopique, la jéjunite ulcérative, etc., et de lymphome doit au préalable avoir été exclu. D’autres diagnostics, tels le syndrome de côlon irritable, les infections chroniques, l’intolérance au lactose ou au fructose, l’insuffisance pancréatique relative exocrine et la pullulation bactérienne, doivent être envisagés. Chez certains adultes atteints de sprue réfractaire, l’exclusion complémentaire d’autres protéines alimentaires (soya, thon et poulet) pourrait s’avérer efficace sur le plan clinique[8].

Ce syndrome de malabsorption présente un haut risque d’évolution vers un lymphome intestinal T et se différencie en maladie cœliaque réfractaire I (MCR 1) et MCRII.  Dans la MCR I, les LIE démontrent un phénotype normal et un réarrangement polyclonal du gène T cell receptors (TCR).  Ces patients développent fréquemment des maladies auto-immunes concomitantes et des complications thromboemboliques et infectieuses. Une thérapie immunosuppressive précoce pourrait probablement prévenir les complications de lymphome intestinal T. Un régime sans gluten strict dans un tel cas pourrait entraîner une rémission chez certains patients.  

Pour ce qui est de la MCR II, on l’observe principalement chez les adultes âgés de 50 à 60 ans qui développent une malabsorption grave avec perte de poids, douleurs abdominales et diarrhée.  Certains patients peuvent développer des lésions cutanées ou des ulcérations sur les jambes, les bras ou le visage, une infection sinusoïdale ou une fièvre inexpliquée. Ce trouble sérieux comporte une durée de survie de 5 ans chez moins de 50 % des patients et la principale cause de décès serait le lymphome à cellules T.  Le lien entre la MC et la MCR est évoqué par un taux élevé des anticorps Ttg avant le début du régime sans gluten chez les deux tiers des patients, la présence du gène HLA-DQ2 ou DQ8 chez presque tous les patients et une réponse initiale favorable au régime sans gluten chez environ le tiers des patients atteints de MCR II[18].  

Le premier traitement consiste à corriger l’état nutritionnel, en ayant recours à la nutrition parentérale, si nécessaire.  La corticothérapie est souvent utile pour favoriser une rémission clinique.  La diète élémentaire à base d’oligopeptides pourrait améliorer les paramètres cliniques et morphologiques chez certains patients. Une supplémentation en fer, zinc, cuivre, magnésium, acide folique et vitamine B12 par voie orale et dans certains cas, par voie intraveineuse, peut être nécessaire.

De nouvelles stratégies thérapeutiques pour corriger les MCR II comportent l’utilisation d’anticorps monoclonaux qui bloqueraient l’IL-15, qui joue un rôle dans la prolifération et la cyto-toxicité des LIE.

Autres complications

D’autres complications ont été rapportées dont l’infertilité, l’anémie[19], l’épilepsie et des calcifications cérébrales[20], ainsi que d’autres problèmes neurologiques[21]

Autres diagnostics à considérer

Certains chercheurs ont signalé une prévalence de 20% des patients cœliaques ayant des symptômes de type fonctionnel malgré la stricte observance du régime sans gluten.

Dans de tels cas, d’autres diagnostics peuvent être considérés, tels l’intolérance au lactose, l’insuffisance pancréatique exocrine relative, l’intolérance au fructose, les maladies digestives fonctionnelles, le syndrome de pullulation bactérienne et la colite microscopique (colite collagène ou colite lymphocytaire).  On noterait une corrélation entre la pullulation bactérienne intestinale et la gravite des lésions intestinales (stade 3)[22, 23].  

L’étiologie de la colite collagène ou sprue collagène n’est pas claire, mais de nombreux cas d’associations à des maladies auto-immunes, telles que la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, la thyroïdite et la MC ont été signalés. La colite collagène ne répondrait toutefois pas au régime sans gluten.  Une biopsie duodénale serait recommandée afin de dépister une MC chez les patients présentant une colite collagène[24, 25].

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18.Daum, S., C. Cellier, and C.J. Mulder, Refractory coeliac disease. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2005. 19(3): p. 413-24.

19.Bardella, M.T., et al., Need for follow up in coeliac disease. Arch Dis Child, 1994. 70(3): p. 211-3.

20.Gobbi, G., et al., Coeliac disease, epilepsy, and cerebral calcifications. The Italian Working Group on Coeliac Disease and Epilepsy. Lancet, 1992. 340(8817): p. 439-43.

21.Holmes, G.K., Non-malignant complications of coeliac disease. Acta Paediatr Suppl, 1996. 412: p. 68-75.

22.O’Leary, C. and E.M. Quigley, Small bowel bacterial overgrowth, celiac disease, and IBS: what are the real associations? Am J Gastroenterol, 2003. 98(4): p. 720-2.

23.Tursi, A., G. Brandimarte, and G. Giorgetti, High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal. Am J Gastroenterol, 2003. 98(4): p. 839-43.

24.Freeman, H.J., Collagenous colitis as the presenting feature of biopsy-defined celiac disease. J Clin Gastroenterol, 2004. 38(8): p. 664-8.

25.Smith, P., P. Bishop, and P.J. Whorwell, Collagenous colitis, ulcerative colitis, coeliac disease and hyperparathyroidism in one patient: implications for the management of collagenous colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005. 17(11): p. 1239-42.

Zonuline

L’hypothèse d’un mécanisme de contrôle de l’absorption de la gliadine in vivo a été proposée au début des années 2000. Les mécanismes par lesquels la gliadine traverse la barrière épithéliale demeurent peu documentés. Une étude a cependant permis de démystifier le rôle de la zonuline en lien avec la MC[1]. Le rôle de cette protéine est de moduler l’expression des structures de jonctions serrées et ainsi, la perméabilité intestinale. Cette protéine est produite en quantité accrue par les entérocytes des sujets porteurs de la MC. Au contact de la gliadine, les entérocytes sécrètent de la zonuline dans la lumière intestinale. Cette sécrétion est limitée dans le temps dans l’intestin normal, mais chez les patients atteints de MC cette sécrétion est augmentée de façon chronique. L’exposition prolongée à des taux élevés de zonuline entraîne la polymérisation des filaments d’actine des entérocytes, et cette modification du cytosquelette induit une augmentation de la perméabilité intestinale aux macromolécules, permettant à la gliadine de pénétrer dans la lamina propria où elle est dégradée par la transglutaminase tissulaire[1, 2]. On connaît actuellement un nombre accru de maladies auto-immunes dont la pathogénèse serait associée à un dysfonctionnement de l’expression des structures des jonctions intercellulaires. Le dérèglement de la zonuline pourrait contribuer à des maladies qui impliquent une dysfonction de la communication intercellulaire, incluant des troubles intestinaux, menant à des maladies auto-immunes (telles que MC et diabète de type 1), l’inflammation des tissus, la transformation maligne et les métastases[3]. On a étudié un antagoniste de la zonuline, FZI/10 (AT-1001), afin de confirmer l’action de la zonuline sur la perméabilité de l’intestin en présence de gliadine[4]. Cette étude récente ouvre la porte à l’élargissement de l’arsenal thérapeutique de la MC.

Propyl-endopeptidase

La propyl-endopeptidase (PEP) a été récemment décrite comme une enzyme capable de digérer les peptides de la gliadine responsables de la toxicité du gluten pour la muqueuse intestinale chez les patients atteints de MC, et de ce fait est proposée comme traitement potentiel de la maladie, puisque le principal peptide du gluten responsable de l’activation anormale du système immunitaire dans la MC a été identifié (peptide 33-mer). Ce peptide est une séquence de 33 acides aminés spécifique aux céréales toxiques et résistante aux enzymes digestives. Un traitement fondé sur l’administration d’une PEP bactérienne capable de digérer ce peptide résistant aux enzymes digestives a été proposé par plusieurs chercheurs[5, 6]. L’administration par voie orale de la PEP bactérienne repose avant tout sur l’analyse de l’hydrolyse des peptides de la gliadine par les enzymes présentes dans la lumière et la bordure en brosse. La principale limite de cette enzyme est toutefois son inactivation irréversible par la pepsine et le pH acide de l’estomac. Cette enzyme ne réussirait pas à dégrader le gluten avant son arrivée dans l’intestin grêle (lieu où le gluten provoque une réponse inflammatoire des cellules T qui conduit à la MC). Elle pourrait donc être utilisée comme un traitement complémentaire au régime sans gluten et serait bénéfique en cas d’ingestion occasionnelle, volontaire ou accidentelle de petites quantités de gluten.  

Des chercheurs auraient cependant identifié une nouvelle enzyme : propyl-endoprotéase (AN-PEP) dérivée d’un champignon commun appelé Aspergillus niger[7]. Cette enzyme arriverait à dégrader le gluten efficacement in vitro dans des conditions similaires à celles présentes dans le système gastro-intestinal. L’AN-PEP serait extrêmement stable et pourrait être produite industriellement à faible coût. Comme aucun modèle animal n’est disponible, des études cliniques ultérieures, menées chez des patients atteints de MC seront nécessaires pour évaluer l’efficacité in vivo de l’enzyme AN-PEP pour détoxifier le gluten et traiter la MC par des suppléments oraux plutôt que par un régime sans gluten. 

Autres perspective

Certaines équipes de chercheurs travaillent sur des médicaments ou vaccins qui agiraient au niveau des transglutaminases et des peptides qui bloqueraient l’action des haplotypes DQ2/DQ8 et l’utilisation d’anticorps anti-interleukine15 dans la MCR.  

D’autres travaux de recherche sont effectués sur la production éventuelle de céréales non toxiques par manipulation génétique. Il ne faut pas cependant fonder de faux espoirs sur cette option, car la céréale risque de demeurer toxique puisque d’autres peptides encore méconnus pourraient également être en cause[8]

Références

1.  Clemente, M.G., et al., Early effects of gliadin on enterocyte intracellular signalling involved in intestinal barrier function. Gut, 2003. 52(2): p. 218-23.

2.  Clemente, M.G., et al., Immune reaction against the cytoskeleton in celiac disease. Gut, 2000. 47(4): p. 520-6.

3.  Fasano, A., Intestinal zonulin: open sesame! Gut, 2001. 49(2): p. 159-62.

4.  Drago, S., et al., Gliadin, zonulin and gut permeability: Effects on celiac and non-celiac intestinal mucosa and intestinal cell lines. Scand J Gastroenterol, 2006. 41(4): p. 408-19.

5.  Gass, J., et al., Fermentation, purification, formulation, and pharmacological evaluation of a prolyl endopeptidase from Myxococcus xanthus: implications for Celiac Sprue therapy. Biotechnol Bioeng, 2005. 92(6): p. 674-84.

6.  Shan, L., et al., Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Science, 2002. 297(5590): p. 2275-9.

7.  Stepniak, D., Highly efficient gluten degradation with a newly identified propylendoprotease: implications for celiac disease. Am J Physiol: Gastrointestinal and liver physiology, 2006. 291: p. 621-29.

8.  Vader, W., et al., The gluten response in children with celiac disease is directed toward multiple gliadin and glutenin peptides. Gastroenterology, 2002. 122(7): p. 1729-37. 

Sites Internet

Livres

  • Gluten-Free Diet : A Comprehensive Resource Guide, édition augmentée, avril 2005, Shelley Case, BSc. RD, www.glutenfreediet.ca
  • Celiac Disease Nutrition Guide; Tricia Thompson, MS, RD, et Meri Lou Dobbler, RD; www.eatright.org
  • Kids with Celiac Disease: A Family Guide to Raising Happy, Healthy Gluten-Free Children, Donna Kom; www.woodbinehouse.com
  • Managing Diabetes and Celiac Disease…together, Canadian Celiac Association; www.celiac.ca
  • Diabetes, Celiac Disease and Me: An introduction to living with both diseases
  • La nouvelle cuisine sans gluten, Fondation québécoise de la Maladie cœliaque, version révisée, 15 août 2002

Groupe de nutritionnistes

  • DIGID (Dietitians in Gluten Intolerance Diseases); American Dietetic Association (ADA) Medical Nutrition Practice Group; Tél.: 800-877-1600, ext. 5000

Réf.: Case Shelley, The Gluten-Free Diet: How to Provide Effective Education and Resources;  Gastroenterology, 2002).  2005; 128: S128-S134

Glossaire

ACIA : Agence canadienne d’inspection des aliments

AGA : anticorps antigliadine

Anticorps sériques : tests sanguins utilisés pour dépister la maladie cœliaque   ou  pour vérifier la réponse au traitement.

Antigène : une molécule qui peut se lier aux anticorps ou lymphocytes du système immunitaire. Un antigène est immunogénique s’il peut générer une réponse immunitaire.

Critères MARSH : critères de classification, publiés en 1992, qui caractérisent l’état des villosités intestinales, selon une échelle allant de « zéro » (« pré-infiltratives ») à IV (hypoplasiques). Ces critères ont depuis été modifiés pour inclure les stades IIIA, IIIB, et IIIC qui indiquent une atrophie partielle, subtotale et totale.

EAACI : European Academy of Allergology and Clinical Immunology

EMA : anticorps anti-endomysium

Épitope : site discret d’un antigène; une séquence particulière d’acides aminés d’une protéine.

HLA : Human leukocyte antigens; membranes cellulaires des protéines impliquées dans la présentation des épitopes spécifiques (tels que les peptides de gluten immunogéniques) aux lymphocytes T du système immunitaire, entraînant l’activation de ces lymphocytes

HLA DQ2/DQ8 : gènes associés à la maladie cœliaque.

IgA :  Immunoglobuline A

IgG : Immunoglobuline G (ou gamma globuline)

LIE  : lymphocytes intra-épithéliaux; globules blancs qui luttent contre les infections localisées à l’intérieur des couches de cellules formant la surface d’un organe (l’intestin).

NHL : lymphome non hodgkinien

Peptide 33-mer : peptide composé de 33 acides aminés

Sensibilité : capacité de donner un résultat positif, si la maladie est présente.

Spécificité : capacité de donner un résultat négatif, si la maladie est absente.

TCR : T cell receptor; gène des lymphocytes T qui, lorsqu’il subit une mutation de ses constituants, entraîne une multiplication excessive des lymphocytes T et provoque un lymphome de l’intestin grêle.

tTG : anticorps anti-transglutaminase

Références

Fondation québécoise de la maladie cœliaque
4837, rue Boyer, bureau 230, Montréal (Québec) H2J 3E6
Tél. : 514 529-8806
www.fqmc.org

  • Résumé du régime sans gluten
  • Lexique des termes utiles pour déterminer les produits qui contiennent ou non du gluten
  • Liste des fournisseurs de produits sans gluten
  • Livres de recettes
  • Bulletin d’information, Info cœliaque

Canadian Celiac Association (Association canadienne de la maladie cœliaque)
5170 Dixie Road, Suite 204, Mississauga (Ontario) L4W 1E3
Tél.: (905) 507-6208 ou 1 800 363-7296
www.celiac.ca

Plusieurs documents sont disponibles, principalement en anglais.

  • The Canadian Celiac Association, Pocket Dictionary, 2e édition 2005
  • Growing Up a Celiac

Livres de recettes

La Nouvelle Cuisine sans gluten, Fondation québécoise de la Maladie cœliaque, Éditions Broquet.

Annexe 1 : Diagnostic de la maladie cœliaque

Annexe 1 : Diagnostic de la maladie cœliaque 

Annexe 2 : Approche cible pour les patients cœliaques nouvellement diagnostiqués

Annexe 2 : Approche cible pour les patients cœliaques nouvellement diagnostiqués 

Édition 2009


Johanne Beaulieu, Dt.P.
Collaboration : Caroline Degn, Dt.P., Thérèse Desrosiers, Dt.P., Ph.D., Sophie Morin Dt.P., Dr Patrick Godet, gastroentérologue, Mario Filion, Ph.D., Michelle Laflamme Dt.P.
Révision scientifique : Guylaine Paradis, Dt.P., M.Sc.

Édition 1998

Lucie Chartrand, Dt.P., M.Sc.
Collaboration : Ernest Seidman, MD

Édition 1991

Monique Daignault Gélinas, Dt.P., Ph.D., FCDA,

Diane Chagnon Decelles, Dt.P., M.Sc.